Ce faci dacă CNAS nu îți decontează medicamentul oncologic recomandat de medic
Există un moment anume în care își dau seama majoritatea pacienților sau aparținătorilor că lucrurile nu vor merge simplu: stau la ghișeu, la farmacia din spital sau în fața unui formular online, și cineva le spune că medicamentul recomandat de medicul oncolog nu se decontează. Nu pentru că nu ar funcționa. Nu pentru că medicul ar fi greșit. Ci pentru că, undeva în sistem, molecula respectivă nu a ajuns încă pe lista aprobată, sau protocolul terapeutic nu acoperă exact situația pacientului.
Dacă ești în punctul ăsta acum, probabil ai deja o mie de întrebări și foarte puțin timp să le pui în ordine. Hai să le luăm pe rând.
De ce se întâmplă asta
Un medicament oncologic nedecontat nu înseamnă neapărat un medicament experimental sau nesigur. De multe ori vorbim despre tratamente aprobate de Agenția Europeană a Medicamentului, folosite curent în alte state din UE, prescrise de medicul curant pe baza unor rezultate clare de biomarkeri – CPS, HER2, BRCA, MSI-H, sau alți indicatori genetici care arată exact că pacientul respectiv are șanse reale de răspuns la acel tratament.
Problema e administrativă, nu medicală. Includerea unei molecule pe lista de medicamente compensate presupune negocieri de tip cost-volum între Ministerul Sănătății, CNAS și producător, iar procesul ăsta poate dura ani. Între timp, pacientul are nevoie de tratament acum, nu peste doi ani, când contractul va fi, poate, semnat. Alteori medicamentul e deja pe listă, dar doar pentru anumite tipuri de cancer sau linii de tratament, iar cazul concret al pacientului cade exact în afara acelor criterii, deși din punct de vedere medical justificarea există.
Rezultatul e același: un refuz de decontare tratament oncologic, comunicat de obicei scurt, uneori chiar verbal, fără explicații detaliate.
Ce spune legea
Dreptul la ocrotirea sănătății și, implicit, dreptul la viață sunt garantate constituțional, iar instanțele românești au confirmat constant, în ultimii ani, că lipsa fondurilor sau întârzierile administrative ale statului nu pot fi opuse unui pacient a cărui viață sau sănătate depinde de acces imediat la tratament. Cu alte cuvinte, faptul că CNAS nu a apucat încă să actualizeze o listă sau să încheie un contract nu este, din punct de vedere juridic, un motiv suficient pentru a bloca tratamentul.
Asta nu înseamnă că lucrurile se rezolvă de la sine. Înseamnă că există o cale legală prin care dreptul ăsta poate fi pus în executare rapid, iar ea are un nume specific.
Ordonanța președințială – calea rapidă
Pentru situațiile astea, instanțele folosesc o procedură specială, gândită exact pentru cazuri în care așteptarea ar produce un prejudiciu ireparabil: ordonanța președințială. Practic, nu se judecă întregul litigiu de la zero, cu tot ce presupune asta ca durată, ci se cere instanței o măsură provizorie, imediată – acces la medicament, pe cheltuiala statului, până la soluționarea definitivă a cauzei.
Se cere urgență, se arată că dreptul pacientului este cel puțin aparent întemeiat, și se demonstrează că amânarea ar agrava starea de sănătate. În mod normal, în acțiunile de acest tip sunt chemați în judecată Ministerul Sănătății și CNAS, uneori și Guvernul, pentru că răspunderea pentru includerea și finanțarea tratamentelor e împărțită între ele. Un avantaj important al acestei proceduri este că hotărârea e executorie imediat, chiar dacă statul face recurs – ceea ce înseamnă că pacientul poate începe tratamentul înainte ca dosarul de fond să se închidă.
Nu e o procedură teoretică. În ultimii ani, zeci de pacienți din România, cu diagnostice și medicamente diferite, au obținut prin instanță acces la tratamente pe care CNAS le refuzase inițial.
Ce contează cu adevărat pentru un dosar solid
Un avocat medicamente oncologice nu pornește de la zero – dosarul se construiește din elemente pe care, cel mai probabil, pacientul le are deja sau le poate obține rapid: recomandarea scrisă a medicului oncolog curant, rezultatele testărilor genetice sau imunohistochimice care justifică indicația, dovada refuzului de decontare (chiar și un răspuns scurt, pe hârtie sau prin e-mail, contează), și, dacă există, aprobarea EMA sau utilizarea medicamentului în alte state membre pentru aceeași indicație.
Cu cât dosarul medical e mai clar documentat, cu atât instanța poate constata mai ușor „aparența dreptului” cerută de procedură, iar timpul câștigat contează enorm într-un diagnostic oncologic.
Ce poți face acum
Dacă te afli chiar acum în fața unui refuz de decontare, cel mai important lucru e să nu lași dosarul medical „pe mai târziu”. Strânge tot ce ai recomandarea medicului, rezultatele testelor, orice comunicare scrisă din partea CNAS sau a spitalului și discută cu un avocat care a mai lucrat cazuri de acest fel. Procedura e rapidă, dar trebuie pornită corect din prima zi, pentru că fiecare săptămână contează.
Dacă vrei să analizăm situația ta concretă, ne poți contacta direct – evaluăm dosarul și îți spunem clar, din prima discuție, ce șanse reale ai și cât de repede se poate obține o soluție.
